體何似稍尊云動止何如降等云所履何似伏乞平交以下如前深自寬抑以慰慈念其人無父母即但云遠誠某事役所縻在官如前未由趨慰其於憂想無任下誠平交以下如前謹奉狀伏惟鑒察平交如前不備平交如前謹狀月日具位姓名狀上某位服前平交云服次封皮重封同前祖父母亡答人啓狀謂非承重者伯叔父母姑兄姊弟妹妻子姪孫同乐啟家門凶禍伯叔父母姑兄姊弟妹云家門不幸〇妻云私家不幸〇子姪孫云私門不幸先祖考祖母云光祖妣〇伯叔父丹云幾伯叔文母〇姑云幾家姑。兄姊云幾家兄幾家姊弟妹云幾舍弟幾舍妹〇妻云室人〇子云小子某。姪天從子某〇孫云幼孫某奄忽棄背兄弟以下云䘮逝〇子姪孫云遽爾天折痛苦楼裂不自勝堪伯叔父毋姑兄姊弟妹云摧痛